En vías de completar su doctorado en demografía, Filippo nos regala un post divulgativo sobre el tema que le interesa, la mortalidad neonatal y su evolución reciente en el mundo. Es interesante por muchos motivos, y le añado algunas matizaciones propias al final ¡Gracias Filippo!
¿Cuánto pesan cuatro semanas en cinco años?
Por Filippo Temporin
La respuesta es que “depende”: desde una perspectiva temporal abstracta, un calculo muy sencillo nos dice que esas cuatro semanas son poco más del 1.5% del período considerado. Pero para los seres humanos no todas las semanas son iguales, y hay algunas mucho más delicadas que otras. Ocurre que esas cuatro semanas, si son las primeras de vida, resultan cruciales para la supervivencia de quienes acaban de nacer.
Como ilustra el siguiente gráfico de la Organización Mundial de la Salud, en algunas áreas del mundo más de mitad de las muertes en los primeros cinco años de vida acontecen en las cuatros semanas posteriores al nacimiento, el llamado período neonatal. Además, en todas las regiones representadas, la proporción de muertes en la niñez que ocurren en dicho período ha aumentano considerablemente a lo largo de los últimos 25 años.
Proporción de muertes en los primeros 5 años de vida ocurridas en el período neonatal 
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Desde una perspectiva global, la lucha contra la mortalidad en la niñez ha sido notablemente eficaz en las últimas décadas: ese era uno de los Objetivos del Milenio de NU, reducirla en dos tercios en el mundo entre 1990 y 2015. Pese a no haber conseguido completamente ese ambicioso objetivo, se han dado grandes pasos, con un descenso global de las muertes de niños menores de 5 años desde 12.7 millones en 1990 hasta 6 millones en 2015.
Pero un análisis más detallado evidencia que la tasa de mortalidad neonatal se ha estancado en el mismo período, sin seguir el mismo ritmo de decrecimiento, y por eso su peso es cada cada vez mayor entre las muertes en los primeros años de vida. Por largo tiempo la comunidad científica y los legisladores no han dedicado al período neonatal suficiente atención, considerándolo simplemente como la duodécima parte del primer año de vida, sin programar y actuar políticas especialmente dedicadas. La mortalidad neonatal ha sido definida un problema escondido: falta de datos fiables y estadísticas artificialmente manipuladas han contribuido a la invisibilidad del problema.
Ya el período de olvido parece lentamente estar acabando: desde que en 2005 la revista británica The Lancet lanzó una serie de artículos pidiendo a la comunidad científica atención sobre el asunto, la mortalidad neonatal ha sido el objeto de estudios de varios investigadores. Sin propósito de ser exhaustivos, hay que mencionar los investigadores Matt Målqvist y Sarah Neal. Mientras el primero dedicó su tesis doctoral al detectar una diferencia alarmante entre las estadísticas oficiales y los niveles reales de mortalidad neonatal en las áreas rurales de Vietnam, la segunda se ha dedicado a un estudio sobre los determinantes socioeconómicos de este tipo de mortalidad, evidenciando pautas de asociación diferentes en comparación con muertes que ocurren después del primer mes de vida.
En resumen, lo que hemos llegado a saber sobre mortalidad neonatal es que:
- las causas de muerte en el primer año de vida son diferentes dependiendo del período en que el niño muera: mientras las muertes neonatales están principalmente asociadas a la salud materna y a factores relacionados con el parto, después del primer mes de vida son las infecciones las que mayormente afectan la supervivencia de los recién nacidos.
- hay alguna prueba de que algunos determinantes socioeconómicos, como la renta per cápita, tienen un menor gradiente de asociación con la mortalidad neonatal que con la mortalidad en el período posterior. La pobreza está relacionada con carencias nutricionales y aspectos ambientales que pueden necesitar de un período más largo que sólo cuatros semanas para tener un efecto en los niveles de mortalidad.
- el fracaso en disminuir las tasas de mortalidad neonatal en las últimas décadas puede, pues, ser explicado en parte por el diferente papel jugado por el crecimiento económico como determinante de este tipo de mortalidad, en comparación con la mayor asociación encontrada con muertes post-neonatales.
En la comunidad científica aparentemente el asunto de la mortalidad neonatal está siendo considerado con cada vez mayor interés. Haber incluido en el tercer Sustainable Development Goal un objetivo relacionado con la reducción de la mortalidad neonatal, más allá del asociado a la lucha de mortalidad en los primeros cinco años de vida, puede considerarse un paso importante en este sentido. A pesar de que ya no puede considerarse un problema totalmente invisible, todavía el cuerpo de literatura y las políticas especialmente dedicadas no pueden considerarse suficientes, y este asunto merecería cada vez más el estatus de tema candente entre los demógrafos.
Referencias bibliográficas
- Martines, Jose, et al. «Neonatal survival: a call for action.» The Lancet 9465 (2005): 1189-1197.
- Målqvist, Mats. «Neonatal mortality: an invisible and marginalised trauma.» Global health action 4 (2011).
- Neal, Sarah, and Jane Falkingham. «Neonatal Death and National Income in Developing Countries: Will Economic Growth Reduce Deaths in the First Month of Life?.» International Journal of Population Research 2014 (2014).
COMENTARIOS AL POST
A diferencia de mi compañero Diego Ramiro, yo no soy especialista en este tema (si te interesa la mortalidad infantil, echa un ojo a sus publicaciones). Pero leyendo este texto podría parecer que la elevada mortalidad neonatal, superior a la que se produce en el resto de la infancia, es un descubrimiento reciente, al que se ha llegado persiguiendo los Objetivos del Milenio. Y esa no es una impresión acertada. En realidad ese conocimiento es muy antiguo, y se ha cuantificado estadísticamente casi desde que existe la demografía.
De hecho, al calcular la esperanza de vida en una tabla de mortalidad, a los fallecidos durante el primer año de vida no se les asigna un promedio de medio año vivido, como se hace con el resto de la tabla. Para ese primer año se usa un factor de ponderación menor a 0.5, (ver aquí creación de una tabla de mortalidad) precisamente porque la probabilidad de morir en las primeras semanas es mucho más alta, y esto se calcula así hace muchas décadas (también puede interesarte Cuando la esperanza de vida al nacer es más baja que al cumplir un año).
Por tanto no puede sostenerse que el creciente peso de la mortalidad neonatal sea una desgracia, un fracaso de las iniciativas emprendidas, motivado por la negligencia o la invisibilidad del problema. Sería como lamentar que el peso de las muertes por tumores haya aumentado (siendo el motivo un espectacular descenso de las muertes por causas cardiovasculares, antes mucho más frecuentes), o que el peso de los suicidios haya crecido por encima de las demás «causas externas de muerte» (cuando lo cierto es que resulta de un descenso notable de los accidentes de circulación, antes la causa principal). Cuando el total del peso de todas las causas suma el 100% , el éxito en reducir las más importantes hace que aumente el peso de otras que antes no lo eran. No pueden juzgarse los resultados perdiendo de vista si hemos reducido la incidencia total, que es precisamente lo que se ha conseguido con la mortalidad infantil.
Ni siquiera es verdad que el peso de las neonatales aumente porque su incidencia se ha mantenido mientras la de mortalidad en las semanas posteriores bajaba. La misma fuente de donde se extrae el gráfico permite ver que las tasas de mortalidad neonatal disminuyeron también notablemente (incluso en África). Lo que ocurre es que el resto disminuyó con mayor intensidad.
Así que, en realidad, una vez se cae en el tópico, todo lo demás se articula en torno a la idea principal. El gráfico del post selecciona sólo tres zonas del mundo que parecen confirmar que existe un grave problema, pero si incluyese otras áreas, como la europea, podría verse que en los países más desarrollados el peso de las neonatales es igualmente muy alto, y también ha aumentado. En realidad, la mayor probabilidad de muerte en las primeras semanas se produce en todas las poblaciones, pero es en las poblaciones con mayor esperanza de vida donde resulta más acusada. El propio gráfico es elocuente, porque África, el continente más atrasado en las mejoras de la salud y la supervivencia, es la zona donde las muertes neonatales tienen un menor peso. Compruébalo tu mismo aquí:
- Global Health Observatory visualizations, World Health Organization.
De manera que, por muy crudo que suene, el aumento en el peso de las muertes neonatales es un signo de mejoras importantes. Indica que se está teniendo éxito en la lucha contra las causas de muerte infantil menos «endógenas», más evitables, especialmente las infecciosas.
Apuntes de demografía 
Hola Julio, quería dejar un comentario en el sentido que lo has hecho tú (lo habría hecho más breve, pero no mejor), es decir, que el aumento de la proporción de muertes neonatales dentro de la mortalidad infantil es un hecho positivo, no negativo, pues se debe a la reducción de muertes por causas infecciosas, entre otras. Por lo tanto, apoyo tu opinión y te felicito por tu respuesta. En todo caso, un post muy interesente y que motiva a la reflexión.
Felices vacaciones,
Fernando
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Perdonen el retraso debido a la pausa veraniega.
Empiezo agradeciendo por los comentarios. Tienen razón cuando dicen que la creciente proporción es una buena señal, y casi se puede desear que crezca, dejando espacio a las muertes «inevitables», por ejemplo, las por enfermedades congénitas o trastornos ocurridos durante el parto, que tienen más probabilidad de ocurrir durante el primer mes de vida.
Pero al mismo tiempo estamos todavía lejos de esa perspectiva. Paralelamente al drástico calo de las tasas de mortalidad sub-5 es deseable un descenso de la mortalidad neonatal que puede ocurrir a ritmos todavía más altos de los que se han observado recientemente, y que han producido el estancamiento “relativo” que se puede observar en el gráfico.
Y sin gastos necesariamente desorbitantes. De hecho, un estudio de Darmstadt et al. estima que la actuación de un identificado conjunto de intervenciones pueda evitar hasta el 70% de las muertes neonatales. El estudio es de 2005 y la situación se ha desarrollado en el mientras, pero querría subrayar como muchas de las intervenciones, en particular las del período post-partum, no necesiten gastos enormes (por ejemplo, el kangaroo mother care y el amamantamiento).
El grafico propuesto, más allá de evidenciar los diferentes ritmos de descenso de mortalidades neonatal y sub-5, es sobretodo funcional a evidenciar los diferentes determinantes de estos tipos de mortalidad: las medidas que están funcionando para la mortalidad hasta los 5 años, lo hacen en medida inferior para la mortalidad neonatal. Una de las causas se supone ser el diferente gradiente de asociación con los factores económicos. En cuanto parte del calo de la mortalidad sub-5 ha venido «gratis» con el desarrollo económico, se ha observado que la mortalidad neonatal está menos correlacionada, por ejemplo, con el PIB per cápita a nivel macro.
La mortalidad sub-5 se puede reducir mejorando las condiciones económicas de las familias, mientras la neonatal sólo con políticas miradas, más difíciles para implementar porque más estrictamente dependientes del contexto, siendo más fuertemente relacionadas al parto y al primer período de vida, momentos en que las tradiciones pueden jugar un papel fundamental. Hago dos ejemplos. Las mujeres indígenas Quechua y Aymara, muy representadas en Bolivia, son reacias a dar a la luz en los hospitales «modernos», por causas de sus tradiciones contrarias al uso de tijeras de metal, favorables al parir en posición arrodillada, más allá de la barrera lingüística con los médicos hispano hablantes. Además, en el Vietnam rural, hasta el cumplimento del primer año de vida, el recién nacido no es considerado un ser humano. Estas situaciones pueden directamente o indirectamente perjudicar las probabilidades de sobrevivencia de los infantes, y sólo se pueden tratar con políticas estrictamente contextualizadas.
Con estos dos ejemplos he querido subrayar las especificidades de las operaciones de mejora de la mortalidad neonatal, probablemente más complicadas en respecto a las dedicadas a edades más avanzadas.
Es verdad también que no soy yo en descubrir mortalidad en el período neonatal, pero talvez este indicador ha sufrido más que otros asuntos relacionados a trampas y subregistros. Por ejemplo, comparaciones internacionales de estas tasas son todavía hechas complicadas por el asunto relativo a los mortinatos: algunos países en las estadísticas oficiales cuentan quien muere a breve distancia del parto como mortinatos, entonces no incluyéndolos en la cuenta de las muertes neonatales (http://www.skepticalob.com/2012/03/international-comparisons-of-neonatal.html). Esta práctica afecta también la mortalidad infantil, pero tiene un peso mayor sobre las tasas de mortalidad neonatal. Además, este tipo de mortalidad es fuertemente objeto de subregistro en algunas áreas: por ejemplo en el Vietnam rural ha sido encontrado una tasa de cuatro veces superior a la registrada oficialmente. Por fin, las causas de muerte en el período neonatal han sido en el pasado frecuentemente agrupadas bajo la categoría «causas neonatales», sin más especificación a pesar de la variedad de intervenciones necesitadas en diferentes situaciones.
Para concluir, los términos «hidden problem» y «asunto olvidado» han sido usados por algunos investigadores demasiado ruidosamente, pero no se puede negar que la mortalidad neonatal sea un asunto. El paso sucesivo después de muchos logros en la mortalidad sub-5 -por otra parte todavía en curso dado que el Millennium Development Goal no ha sido logrado- es dedicarse más intensamente a la mortalidad neonatal. Por ejemplo, la literatura dedicada al individuar las diferentes pautas de asociación de sus determinantes, en comparación con otras mortalidades, es todavía insuficiente.
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