La mortalidad materna en los censos. Recomendaciones CELADE


Recientemente publiqué la consulta de una lectora sobre la inclusión o no de preguntas sobre la mortalidad materna en los censos de población, pidiendo la colaboración de los lectores para responderla. Entre otras respuestas (gracias a todos), acabo de recibir el siguiente email, de una buena amiga y experta en el tema. Aporta las consideraciones y recomendaciones de Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, y tiene suficiente relevancia y extensión para convertirlo en una entrada completa:


Hola, soy Magda Ruiz asesora regional en demografía e información sobre población del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, CELADE-División de Población de la CEPAL. Con el objetivo de apoyar a los países de América Latina en la realización de los censos de la década de 2010, CELADE con apoyo del UNFPA y de la Conferencia Estadística de la Américas, desarrolló una serie de talleres con el objetivo de actualizar el estado del arte sobre la información recabada en los censos en anteriores, presentar las recomendaciones de las Naciones Unidas y establecer recomendaciones técnicas a la luz de la experiencia de América Latina. Uno de los temas tratados fue precisamente la mortalidad materna. Con base en las experiencias de los países que incluyeron preguntas para medir mortalidad materna se elaboraron una serie de recomendaciones que están recogidas en el documento de Recomendaciones para los censos de la década de 2010 en América Latina y que copio más adelante. Como se puede ver en las recomendaciones, la decisión de incluir o no estas preguntas en un censo, depende de muchos elementos y de las particularidades del país. De hecho, entre los expertos que han argumentado sobre el tema y que el CELADE convocó para el debate, hay diversas opiniones, como se puede observar en el artículo publicado en la revista Notas de Población N°92:


RECOMENDACIONES SOBRE MORTALIDAD MATERNA PARA LOS CENSOS DE LA DECADA DE 2010 EN AMÉRICA LATINA

La mortalidad materna es un tema que no requiere justificación para ser indagado, dada la fuerte carga psicosocial que supone su permanencia en un mundo en el que se han desarrollado muchas tecnologías y adelantos científicos para el bienestar y la salud de las mujeres. Una de las dificultades para abordar esta profunda herida para el desarrollo es que no existen mecanismos confiables para su medición. Los datos para su estimación provienen de las estadísticas vitales, y por consiguiente tienen las fortalezas y las debilidades propias de este instrumento —por una parte, la posibilidad de tener datos provenientes del mismo tipo de fuente para cada uno de los eventos involucrados en la medición; por la otra, la falta de cobertura y, en particular, la ausencia de información para identificar el antecedente obstétrico. La búsqueda de alternativas de medición ha hecho recurrir a encuestas por muestro, pero dado que la mortalidad materna es un evento de baja frecuencia en la población, se requieren muestras de gran tamaño para tener un número suficiente de casos, y aún así resulta muy limitada la posibilidad de obtener desagregaciones. En este contexto, es inevitable dirigir la mirada hacia los censos de población como una fuente de datos alternativa. El censo ofrece ciertas ventajas generales, como su cobertura universal y su representatividad a escala local, además de otras específicas para este tema, como la posibilidad de obtener información adicional relacionada con el fenómeno y producir indicadores complementarios a la razón de mortalidad materna, para estudiar más profundamente la problemática y propiciar intervenciones más efectivas. Pero también es cierto que posee varias características que no hacen posible una adecuada medición de un asunto tan complejo. Una de ellas es la periodicidad decenal de los relevamientos, que no permite visualizar la frecuencia de los fallecimientos maternos que ocurren entre los censos. De hecho, al tratarse de eventos que afortunadamente ocurren con baja frecuencia, se requieren precisamente instrumentos de recolección que también sean periódicos. Por otra parte, los indicadores utilizados para la medición de la mortalidad materna demandan información que requeriría agregar nuevas preguntas en los cuestionarios censales. Un avance para su estudio realizado en la década de 1990 fue la aplicación del método indirecto relativo a la sobrevivencia de las hermanas (Graham, Brass y Snow, 1989), que indaga sobre el fallecimiento de alguna de ellas y sus causas, y que fuera recomendado para los censos de la ronda de 2000. Es posible que para la década de 2010 no sea incluido entre los métodos sugeridos, pues muchos países de la región están en plena transición de la fecundidad hacia niveles bajos, lo que constituye una limitación para el método. Lo que sí es posible es adaptar las preguntas sobre hermanas sobrevivientes para estimar directamente la mortalidad materna. Otra posibilidad es utilizar las preguntas sobre defunciones recientes de los integrantes del hogar (usualmente los 12 meses anteriores), incluyendo entre las variables el sexo, la edad y, en el caso de defunciones de mujeres adultas, preguntar si se encontraban embarazadas, en proceso de parto o puerperio. Asimismo, es necesario contar en el censo con información sobre la fecundidad reciente (hijos nacidos vivos durante el último año), para obtener los denominadores de la razón de mortalidad materna (RMM) y de la tasa de mortalidad materna (TMM). En todo caso, se trata de un conjunto de preguntas de tratamiento relativamente complejo dentro de un operativo censal. Por lo tanto, su inclusión exitosa requiere de una serie de controles exhaustivos y específicos para asegurar su calidad. Finalmente, dada la complejidad y el costo de incorporar las preguntas sobre mortalidad materna en el censo, la decisión a adoptar por el país respecto de su inclusión debe depender del nivel estimado de la mortalidad materna —aun cuando, como se sabe, este sea ambiguo— y del volumen de muertes maternas esperado. En los censos de la década de 2000, seis países recogieron información para estimar la mortalidad materna (el Estado Plurinacional de Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua, el Paraguay y la República Dominicana). Los cinco primeros optaron por incluir la pregunta sobre defunciones de miembros del hogar ocurridas en un período de referencia, información que se complementaba en el caso de mujeres en edad reproductiva con preguntas adicionales sobre el antecedente obstétrico. El último optó por el método de la sobrevivencia de las hermanas. En el censo del Estado Plurinacional de Bolivia de 2001 se incluyó la pregunta sobre defunciones de miembros del hogar ocurridas en el año 2000, y sobre la base de esta información se hizo en 2002 la encuesta postcensal sobre mortalidad materna. A pesar de los esfuerzos realizados, después de casi 10 años de lanzada la agenda de los ODM, en la que se incluyó la razón de mortalidad materna como un indicador que permitiera evaluar los logros en materia de salud reproductiva, su medición sigue siendo un serio desafío, pues aún valiéndose de técnicas demográficas, las decisiones aleatorias son inevitables, lo que redunda en que las estimaciones tengan un grado importante de subjetividad.

Recomendaciones Generales

  1. Hay consenso en que es muy importante hacer todos los esfuerzos para medir bien la mortalidad materna, pero no ocurre lo mismo con la forma de hacerlo, ya que no pareciera que el censo fuera el tipo de investigación más adecuado para generar la información requerida.
  2. Los países deberán evaluar objetivamente la inclusión de nuevas preguntas en los censos para indagar sobre la mortalidad materna. La decisión final sobre la inclusión del módulo necesario para hacerlo dependerá en gran medida de la existencia de fuentes alternativas —y de su calidad— en cada país. Sin cuestionar la importancia y la necesidad de medir la mortalidad materna, se llama la atención sobre el costo que implica incluir las preguntas en un censo, y los procesos implícitos de capacitación y supervisión para captar este evento.
  3. Dadas las limitaciones del censo para medir la mortalidad materna, sería más apropiado destinar esfuerzos a robustecer otras fuentes de información, en particular los registros de estadísticas vitales.
  4. Con todo, antes de decidir recolectar información de este tipo en los censos se debería contar con una estimación de las muertes maternas en el país que ayude a valorar su inclusión.
  5. La decisión de los países de incluir o no las preguntas sobre mortalidad materna en los censos debe basarse en una clara ponderación de los alcances y de los recaudos necesarios para garantizar una buena calidad de la información obtenida. Si un país decide incorporar este módulo en su próximo censo, se le recomienda probar previamente la metodología en una encuesta de carácter nacional, que permita validar los instrumentos y los procesos en terreno, y realizar estimaciones para adquirir una experiencia suficiente en el manejo de estas metodologías. Por ser un evento de escasa frecuencia en la población, los censos piloto o experimentales no ofrecen las condiciones para llegar a conclusiones respecto de si incluir o no este tema en el censo y con cuál metodología.
  6. Asimismo, debe preverse en los objetivos y en la metodología si la información censal se usará como base para la realización de auditorías de muertes de mujeres en edad reproductiva, en particular las producidas por causas asociadas a la maternidad.
Recomendaciones específicas
  1. Si se opta por incluir las preguntas sobre defunciones en el hogar y precisar si hubo antecedente obstétrico en el caso de las mujeres en edad fértil para la medición de la mortalidad materna, se debe recoger la información de todas las muertes en el período de referencia y no limitarse de antemano a un solo caso. La mortalidad en general y la materna en particular son eventos relativamente raros, unos pocos casos que se omitan pueden tener un impacto importante en el resultado.
  2. Explorar preferentemente los errores de cobertura y calidad que puedan afectar la obtención de los resultados censales, dado que unos y otros impactan en la estimación de la tasa de mortalidad materna mediante el censo. Por ejemplo, en general se suele manejar el supuesto de que los errores de declaración son proporcionalmente iguales para las defunciones del numerador que para los nacimientos del denominador. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que al aplicar a las defunciones y a los nacimientos las mismas correcciones que fueron derivadas para el total de cada uno de los eventos se puede estar generando un error, porque en el caso de las muertes maternas significa suponer que ellas tienen los mismos errores de cobertura que el total de las defunciones. Asimismo, para niveles desagregados de información la estimación puede estar afectada por errores aleatorios, al tratarse de pocos casos.
  3. Que los países que decidan incluir estas preguntas establezcan mecanismos especiales para garantizar su comprensión en todos los niveles (censistas y censados) y dispositivos de control de calidad en terreno. En efecto, dado que el censo es una operación masiva, en muchas ocasiones se apela a recursos humanos que por diversos motivos —su propio perfil, prejuicios sociales, entre otros— no alcanzan a comprender las instrucciones impartidas durante el proceso de capacitación y, en consecuencia, no consiguen transmitir a los empadronados el objetivo de las preguntas incluidas. En el mismo sentido, debido a la complejidad de los operativos censales, se dificulta el desarrollo de un nivel adecuado de supervisión que contribuya a evitar e inclusive corrija las fallas cometidas por los empadronadores durante la recolección de la información.
Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), “Recomendaciones para los censos de la década de 2010 en América Latina” N°72 (pág. 71-73) de la Serie Manuales de la CEPAL (LC/L.3364), Santiago, 2011
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Un comentario en “La mortalidad materna en los censos. Recomendaciones CELADE”

  1. Dra. Magda, agradezco sus aportes. Estaré proximamente en contacto con usted para solicitarle algun concepto sobre la temática censal a proponer.

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